本文へ移動

概算見積もりご依頼フォーム

お問い合わせ内容によっては、書面や電話で回答させていただく場合や、回答にお時間をいただく場合がございます。予めご了承ください。
■電話番号を入力される場合は、必ず連絡の取れる電話番号(自宅or携帯電話)をご入力ください。
■ご返信に時間がかかる場合がありますので、お急ぎの方はお電話でお問い合わせ下さい。
お名前 ※必須
 ※例:大東 太郎
フリガナ ※必須
(全角カタカナ)
 ※例:ダイトウ タロウ
郵便番号 ※必須
 ※例:123-4567
都道府県 ※必須
市区町村 ※必須
番地・屋号等 ※必須
電話番号 ※必須
メールアドレス ※必須



注) 半角英数字のみ
大東ガスをご利用中ですか?
大東ガスをご利用中でない場合、ガス種の確認が必要になります。
概算見積もりご依頼機器 ※必須
現在ご利用中のガス機器の型式を入力してください。

分からない場合は空白でお願いいたします。
写真1※最大2MBまで ※必須

ガス機器本体の設置状況がわかる写真
写真2※最大2MBまで ※必須

ガス機器の配管接続状況のわかる写真
写真3※最大2MBまで

その他リモコン等
写真4※最大2MBまで

その他リモコン等
写真5※最大2MBまで

その他リモコン等
その他お問い合わせ内容
お問い合わせの際は「個人情報保護方針」をお読みになり、ご同意の上ご記入ください。
当社はお問い合わせに対する回答やご要望いただいた資料提供などのためだけに、ご記入いただきましたお名前、ご住所などの個人情報を当社個人情報保護方針に従って利用いたします。
TOPへ戻る